Gara, mediante procedura aperta,  per appalto di fornitura di energia elettrica per le utenze relative a: pubblica illuminazione - edifici comunali e strutture di competenza dell’amministrazione - altri usi del Comune di Canosa di Puglia– Prot. N. 9370
MOD. 5 - dichiarazione di avvalimento dell’impresa concorrente da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… 
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI IN SEGUITO AL PROVVEDIMENTO EMANATO.
DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO
(contrassegnare e compilare le dichiarazioni che interessano in relazione ai requisiti per i quali il concorrente intende ricorrere all’avvalimento)
       di voler soddisfare la richiesta del possesso del requisito del
possesso di almeno due idonee dichiarazioni bancarie a dimostrazione della capacità finanziaria ed economica del concorrente di cui all’art.41 del D.Lgs. 163/2006
nella misura necessaria al concorrente che rappresento, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara, avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa ausiliaria:
………………………………………………………………………………………………………….
       di voler soddisfare la richiesta del possesso del requisito di
abbiano realizzato, nel triennio 2009-2011, un fatturato globale di impresa di almeno Euro 1.200.000,00 (unmilioneduecentomila//00) IVA esclusa, di cui almeno Euro 800.000,00 (ottocentomila) IVA esclusa per forniture di energia elettrica e servizi connessi 
nella misura necessaria al concorrente che rappresento, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara, avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa ausiliaria:
………………………………………………………………………………………………………….
(le dichiarazioni che seguono sono da rendere solo se l’ impresa ausiliaria appartiene allo stesso gruppo del concorrente in alternativa alla produzione del contratto di avvalimento solo per le imprese sotto indicate)
•	che l’impresa ausiliaria
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appartiene al medesimo gruppo denominato:
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a cui appartiene anche l’impresa concorrente.
e ATTESTO altresì
•	che in virtù del legame giuridico ed economico esistente nel gruppo la ditta ausiliaria è tenuta nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto e che in virtù dello stesso legame l’impresa ausiliaria è tenuta al rispetto degli stessi obblighi previsti dalla normativa antimafia a carico del concorrente. 
Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.