Gara, mediante procedura aperta,  per appalto di fornitura di energia elettrica per le utenze relative a: pubblica illuminazione - edifici comunali e strutture di competenza dell’amministrazione - altri usi del Comune di Canosa di Puglia– Prot. N. 9370
MOD. 4 - dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte del consorziato che concorre alla dimostrazione dei requisiti del consorzio ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… 
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO.
DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO
1)	(per tutti) che non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 e che non sussiste il caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 e che la Procura della Repubblica competente presso la quale verificare i carichi pendenti del sottoscritto è la seguente:
PROCURA DELLA REPUBBLICA di ……………………………………………………………….……………
con sede in …………………………………………………………………………………..……………………..
via ………………………………………………….…….FAX …………………..…………………………………
2)	(per tutti) che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero il reato, per il quale è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, è stato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero è intervenuta la riabilitazione, ovvero è stata revocata la condanna medesima;
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, ricordando che non è obbligatorio indicare le sentenze definitive di condanna per reati depenalizzati o dichiarati estinti dopo la condanna, ovvero per le quali sia intervenuta la riabilitazione ovvero sia stata revocata la condanna medesima.)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
[Per le dichiarazioni di cui ai precedenti punti 1) e 2), vedi nota a) a pag. 5 del presente modello]
3)	(per tutti) che l’Impresa/Società non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
4)	(per tutti) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 della legge 19/3/1990 n. 55;
(In caso contrario indicare la data dell’accertamento definitivo della violazione e dichiarare se la violazione stessa è stata o meno rimossa)
……………………………………………………………………….………………………………………
……………………………………………………………………….………………………………………
5)	(per tutti) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere stati destinatari di provvedimenti interdittivi ai sensi dell’art. 14 del D.Lgs n.81/2008, tutt’ora efficaci;
6)	(per tutti) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di forniture affidate da codesta stazione appaltante;
7)	(per tutti) l’inesistenza, a carico dell’Impresa/Società, di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;
(si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del d.P.R. 29 settembre 1973, n. 602)
(sede AGENZIA DELLE ENTRATE competente:
Comune …………………………..………………….. Prov. …… via …………………..……………………… 
tel. ……………………. fax ………………………….);
8)	(per tutti) che non risulta l’iscrizione nel Casellario informatico (di cui all’art. 7 comma 10 del D.lgs 163/06) dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture presso l’Osservatorio per aver presentato falsa dichiarazione in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
9)	(per tutti) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
(si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266);
10)	(per tutti) che a carico dell’Impresa/Società non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, 2° comma, lett. c) del D.Lgs 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, 
11)	(solo nel caso in cui nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara ci siano stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante o di socio unico persona fisica o di socio di maggioranza nelle società con meno di quattro soci o di socio nelle società in nome collettivo o di socio accomandatario nelle società in accomandita semplice, intendendosi per soggetti cessati anche coloro che abbiano rivestito le suddette cariche in Imprese che si siano fuse o che siano state conferite nell’Impresa concorrente.) (N.B. la data di pubblicazione del bando viene resa nota sul profilo di committente)
che nei confronti del Sig. ……………………………………………………………………………………
nato a …………………………………………………………………………… il ……………………..…
cessato dalla carica di ………………….……………….…………….. in data…………….………………
non esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P ovvero il reato, per il quale è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, è stato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero è intervenuta la riabilitazione, ovvero è stata revocata la condanna medesima, 
[In caso contrario indicare di seguito il nominativo o i nominativi del o dei suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione ed allegare la documentazione atta a dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata].
(N.B. qualora la Commissione di gara valuti che i reati incidano sulla moralità professionale, il concorrente sarà escluso qualora non abbia dimostrato che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
12)	(per tutti) che l’IMPRESA/SOCIETA’ è iscritta al n. ………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di ………………….…..……………..…… dal ……………………, con durata prevista fino al ………………………, ha il seguente oggetto sociale …………………………………………..………………
 ……………………………..…………………………………………………………………….…………………. 
………………………………………………………………………………………………………………………..
 ed esercita l’attività di ………………………………………………….………….………………………………
…………………………………………………………………………………………...……………………………..
 (per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).
13)	(per tutti) che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone:
(indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
14)	(per tutti, ad esclusione delle imprese individuali) che in base allo statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone:
(indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica sociale, data di nomina  e relativa scadenza)
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
carica sociale ……………………………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
carica sociale ……………………………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
carica sociale ……………………………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………
15)	(solo per le società con socio unico persona fisica) che il socio unico è:
(indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
16)	(solo per le società con meno di 4 soci) che il socio di maggioranza è:
(per le persone fisiche indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
(per le persone giuridiche indicare: ragione sociale, sede e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
……………………………………… con sede in ……………..…………… C.F. …….…………………………
17)	(solo per le società in nome collettivo) che i soci sono i Sigg.ri: 
(indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale):
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
18)	(solo per le società in accomandita semplice) che i soci accomandatari sono i Sigg.ri:
(indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
e che i soci accomandanti sono i Sigg.ri:
(indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
(per tutti) - contrassegnare, a seconda del caso che interessa, e completare la voce 19.A o 19.B 
   		19.A) 	che l’Impresa/Società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 
OPPURE
   		19.B) 	che l’Impresa/Società non è assoggettata agli obblighi in materia di assunzioni obbligatorie previsti dalla legge 12/3/1999 n.68, in quanto (specificare motivo)
…………………………………………………………………………………………….……………………………
20)	(per tutti) che l’Impresa/Società, ai sensi dell’art. 86 comma 3 –bis del D.Lgs 163/2006, ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
21)	(per tutti) che l’Impresa/Società, ai sensi dell’art. 1 bis, comma 14, della L. n. 383/2001 e successive modifiche e integrazioni, non si avvale di piani individuali di emersione ovvero che il periodo di emersione si è comunque concluso.
22)	(per tutti)  di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m- ter del D. leg.vo n. 163/2006 e s.m.i.. 
23)	(per tutti) che l’Impresa/Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di piu’ iscrizioni indicare la principale):
INPS: 	sede di ………………………………….. matricola n …………………………………
INAIL: 	sede di …..……………………………… matricola n .………………………………...
ed è in regola con i versamenti ai predetti Enti;
che applica il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro ……………………………....………. e che ha la seguente dimensione aziendale:
   	Da 0 a 5 	   	Da 6 a 15	   	Da 16 a 50	   	Da 51 a 100
   	Oltre 100

Data ................................................

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE:
a)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell’Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari. Si evidenzia che le dichiarazioni di cui ai punti 1 e 2 devono essere personalmente rese, sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti previsti dall’art. 38 comma 1 lett. b e c) del D.l.g.s 163/06 e cioè: dal titolare se si tratta di impresa individuale, da ogni socio se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice; da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza, dal socio unico se persona fisica o dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di società di altro tipo o consorzio. Nel caso in cui il sopra richiamato socio di maggioranza di società con meno di 4 soci sia una persona giuridica, dovrà inoltre essere prodotta fra la documentazione di gara la dichiarazione conforme al modello 4, relativamente a tale persona giuridica, sottoscritta dal legale rappresentante della stessa e con allegata copia di un documento di identità del medesimo. 

b)	ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Canosa di Puglia (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione dell’appalto.